Vertigini ed equilibrio: il ruolo del neurologo e del fisioterapista

L’equilibrio dipende dalla capacità di rilevare la posizione e il movimento del proprio corpo rispetto allo spazio e agli oggetti circostanti e viceversa. Questa rilevazione è necessaria per mettere in atto delle risposte riflesse (rapide) per il mantenimento dell’equilibrio e per la programmazione dei movimenti volontari.

La rilevazione avviene tramite diversi sensori: 

• sensori vestibolari, all’interno dell’orecchio, che rilevano le accelerazioni del capo; 
• sensori propriocettivi, inseriti nei muscoli, di cui colgono la lunghezza istante per istante, con conseguente rilevamento della posizione delle nostre articolazioni; 
• vista. 

Le rilevazioni sensoriali vengono inviate e utilizzate a livello cerebrale. Il cervello riceve così tre diverse tipologie di informazione per descrivere la posizione e il movimento ed è importante che le informazioni siano in sintonia per evitare un conflitto neurosensoriale. Un esempio di mancata sintonia è quando si è sul treno e quello vicino parte: inizialmente, basandosi sull’informazione visiva, si può avere l’impressione che sia il treno su cui si è seduti a spostarsi nella direzione opposta, ma il cervello utilizzando le informazioni vestibolari, quelle propriocettive (che dicono che si è fermi) e quelle di contesto (i treni si possono muovere) farà capire che è il treno vicino a muoversi. 

Parliamo di disturbi dell’equilibrio, con due specialisti di Humanitas Medical Care: il professor Maurizio Versino, neurologo esperto di disturbi dell’equilibrio, e la dottoressa Silvia Vedani, fisioterapista, esperta in riabilitazione vestibolare e dell’equilibrio.

Cosa sono le vertigini?

Le vertigini sono un disturbo dell’equilibrio che si verifica quando le tre informazioni sensoriali descritte non sono in sintonia. Questo provoca un disorientamento spaziale e la comparsa di sintomi come vedere le cose che ruotano o sentirsi ruotare, inclinati, instabili. Questa mancanza di sintonia può avvenire anche fisiologicamente in maniera transitoria e in circostanze particolari (come nell’esempio precedente), ma è evidente che una malattia che danneggia e provoca un malfunzionamento del sistema vestibolare, di quello propriocettivo o della vista compromette la sintonia dei loro segnali.

Le vertigini o il disequilibrio possono essere il sintomo di diverse malattie che colpiscono le strutture del sistema nervoso destinate alla funzione vestibolare (incluse quelle dell’orecchio), alla propriocezione, alla vista o quelle che integrano le informazioni sensitive, rendono coscienti della propria posizione nello spazio e che producono una risposta motoria adeguata al mantenimento dell’equilibrio. Talora si tratta di episodi isolati per i quali non è necessaria una valutazione medica e un trattamento, ma più spesso è opportuno un approfondimento. 

Vertigini: a chi rivolgersi?

Il primo punto è definire la tipologia di medico a cui rivolgersi. Poiché l’equilibrio si basa sull’integrazione di diversi sistemi sensoriali, è necessario rivolgersi a specialisti, più spesso neurologi od otorinolaringoiatri, che abbiano una competenza neuro-otologica, ovvero specifica sull’equilibrio. 

La visita inizia sempre dall’anamnesi, cioè dall’ascolto attento dei sintomi raccontati dal paziente. Il termine vertigine è un contenitore ampio, per cui lo specialista deve caratterizzare al meglio il disturbo: un’anamnesi accurata può suggerire un sospetto diagnostico preciso. 

Segue poi l’esame clinico, con una valutazione mirata del sistema vestibolare. Il medico osserva i movimenti degli occhi sia testa ferma, sia durante i movimenti della testa e del corpo, controlla la coordinazione degli arti e la capacità di mantenere la stazione eretta e la marcia. Per quanto possibile, valuta anche udito e vista, perché sono sensi strettamente legati all’equilibrio. Infine completa l’esame con le manovre dell’esame neurologico standard. 

L’anamnesi e l’esame clinico permettono di formulare un sospetto diagnostico, ma spesso è necessario confermarlo con esami strumentali. 

Talvolta è utile anche escludere problemi non direttamente legati al sistema vestibolare, ma che possono dare una sensazione aspecifica di disequilibrio. Per questo possono essere richiesti controlli della pressione arteriosa, della glicemia, della funzionalità tiroidea o di altri parametri.

Infine è utile valutare la presenza di una condizione d’ansia o di depressione perché la vertigine può essere il sintomo di un disturbo psichico.

Vertigini: le terapie

Le terapie sono diverse in funzione del tipo di vertigine e della fase.

Nella fase acuta si utilizzano farmaci sedativi vestibolari e anti-nausea e vomito; per una forma di vertigine particolare, la vertigine parossistica posizionale benigna, è necessario eseguire delle manovre specifiche. 

Dopo la fase acuta si presentano due scenari. Nel caso di una vertigine che può essere ricorrente si potrà valutare una terapia di prevenzione delle ricorrenze. Nel caso di una forma di vertigine caratterizzata da un attacco isolato, il sistema dell’equilibrio cercherà di guarire, utilizzando meccanismi di abituazione (imparando a ignorare un sintomo a cui si è sottoposti in maniera continuativa), adattamento (capacità di funzionare sebbene una delle informazioni sensoriali sia stata parzialmente alterata) e compenso (capacità di utilizzare maggiormente le funzioni integre per vicariare quella che è stata compromessa). 

Per esempio, consideriamo un danno al sistema vestibolare. I recettori vestibolari sono posti all’interno di entrambe le orecchie e dunque le informazioni utilizzate provengono da ambo i lati. Se un lato è compromesso, superata la fase acuta, il paziente potrà avere l’impressione che gli oggetti si muovano davanti a lui quando muove la testa; questa sensazione (oscillopsia) potrà andare incontro a fenomeni di abituazione e il paziente imparerà a ignorarla e a non esserne più disturbato. Per i meccanismi di adattamento, il sistema dell’equilibrio imparerà a funzionare utilizzando le informazioni del lato ancora sano. Per i meccanismi di compenso, le informazioni propriocettive e visive saranno utilizzate maggiormente, per sostituire quelle vestibolari parzialmente compromesse. Questi meccanismi agiscono di concerto, si attivano spontaneamente e la loro efficacia è diversa da persona a persona: la riabilitazione vestibolare li potenzia. La riabilitazione vestibolare risulta molto utile anche nelle forme psicogene e in quelle croniche dei disturbi dell’equilibrio, anche in assenza di una lesione.

Cos’è la riabilitazione vestibolare?

La riabilitazione vestibolare è una terapia funzionale rivolta alle persone con disturbi dell’equilibrio, pensata per ridurre la sensazione di instabilità e ripristinare maggiore sicurezza nei movimenti. Attraverso un programma di esercizi mirati, si cerca di migliorare la sintomatologia vertiginosa e l’equilibrio, sfruttando i meccanismi di abituazione, adattamento e i meccanismi di compensazione centrale. 

Questa forma di riabilitazione è utile in caso di disturbi dell’equilibrio riconducibili a svariate cause. Ogni patologia è differente come anche ogni paziente, per questo le problematiche di vertigine e disequilibrio devono essere trattate con un approccio individualizzato che viene costruito sulla base della collaborazione tra medico e fisioterapista. 

L’obiettivo è quello di attenuare la sensazione di instabilità o vertigini, e di favorire il recupero delle funzioni compromesse. Il trattamento riabilitativo utilizza strategie adattive, sostitutive e di abitudine, con esercizi di equilibrio e movimento del corpo personalizzati. Durante le sedute è fondamentale la partecipazione attiva e consapevole del paziente, perché il percorso coinvolge meccanismi cerebrali di apprendimento, memorizzazione e riorganizzazione delle funzioni di equilibrio. La collaborazione del paziente è fondamentale anche a casa, perché dovrà effettuare quotidianamente gli esercizi appresi durante la seduta. Il percorso inizia con sedute a cadenza settimanale per poi diradarsi in base all’evoluzione del quadro clinico, fino a follow up distanziati per incrementare la difficoltà degli esercizi assegnati.

L’approccio diagnostico e terapeutico richiede dunque competenze specifiche ed integrate che riflettono la peculiarità del sistema dell’equilibrio, offerte dagli specialisti che operano, in sinergia, presso Humanitas Medical Care area Varese.