Sclerosi sistemica
La sclerosi sistemica (o sclerodermia) è una malattia del tessuto connettivo che colpisce il sistema vascolare, la cute (il termine sclerodermia significa infatti “pelle dura”) e gli organi interni. Sono le donne ad essere colpite più frequentemente, soprattutto fra i 30 e i 50 anni. Come tutte le malattie autoimmuni ha una genesi multifattoriale.
Che cos'è la sclerosi sistemica?
La Sclerosi Sistemica è una malattia del tessuto connettivo che interessa il sistema vascolare, la cute (il termine sclerodermia significa infatti “pelle dura”) e gli organi interni.
La malattia è caratterizzata principalmente dall'abnorme produzione di collagene e di matrice extra-cellulare che causa fibrosi della cute, degli organi interni, principalmente il polmone, modificazioni a carico dei vasi e del sistema nervoso autonomo con alterazioni vasomotorie, ulcere cutanee, ipertensione polmonare e disregolazione della motilità dell'apparato digerente.
Esistono forme di sclerosi cutanea che non coinvolgono gli organi interni (morfea e sclerodermia lineare), definite Sclerodermia Localizzata, di principale interesse dermatologico, oltre a forme di sclerosi cutanea correlate all’esposizione a sostanze tossiche e associate alla graft versus host disease.
In questa breve trattazione verranno indicate le caratteristiche generali della malattia e verranno citati i lavori scientifici (in lingua inglese) prodotti dai medici del gruppo della Reumatologia di Humanitas.
Sono le donne ad essere colpite più frequentemente dalla sclerodermia, soprattutto fra i 30 e i 50 anni, con un rapporto femminemaschi di 3-15:1. L'incidenza è di 0,9-19 nuovi casi/milione di abitanti/anno. Solitamente è una malattia è sporadica, anche se è possibile che si verifichino casi di familiarità.
Da cosa può essere causata la sclerosi sistemica?
Come tutte le malattie autoimmuni la Sclerosi Sistemica ha una genesi multifattoriale: è caratterizzata da una disregolazione di fattori che regolano la nascita di nuovi vasi1 e del sistema immunitario, con produzione di autoanticorpi specifici, come gli anti-Scl70 e gli anticentromero, generalmente correlati a diverse manifestazioni d'organo. Solitamente gli anti-Scl70 sono presenti nelle forme con interessamento cutaneo diffuso e con fibrosi polmonare, gli anticentromero sono più frequenti nelle forme con interessamento cutaneo limitato e con ipertensione polmonare isolata. Le più precoci manifestazioni cliniche interessano il sistema microvascolare e nervoso autonomo e sono costituite dal fenomeno di Raynaud, che è una trifasica (pallore, cianosi, eritema) alterazione del colorito delle estremità di mani, piedi, e talvolta del naso, dei padiglioni auricolari e della zona periorale, a volte collegata a parestesie e ulcere cutanee.
Con quali sintomi si manifesta la sclerosi sistemica?
- Cute: ispessimento e indurimento della cute, con retrazione ad artiglio delle dita delle mani, spianamento dei solchi del volto (facies amimica), microcheilia, melanodermia, calcinosi.
- Sistema nervoso autonomo: fenomeno di Raynaud, dismotilità del tratto digerente con discinesie, reflusso gastro-esofageo, sindrome da malassorbimento, stipsi, diarrea, incontinenza fecale.
- Sistema circolatorio: ulcere2, teleangectasie, ipertensione polmonare isolata o secondaria a fibrosi polmonare.
- Impegno polmonare: sindrome restrittiva da fibrosi polmonare3.
È possibile che siano presenti inoltre: artralgie, artrite, impegno renale (va dalla lieve insufficienza renale cronica alla crisi renale sclerodermica, ovvero un’insufficienza renale rapidamente progressiva con ipertensione arteriosa maligna) e impegno cardiaco variabile dai disturbi di conduzione e del ritmo cardiaco alla miocardite.
Note
1. β-Thymosins and interstitial lung disease: study of a scleroderma cohort with a one-year follow-up
A vascular endothelial growth factor deficiency characterises scleroderma lung disease
2. Skin ulcers in systemic sclerosis: determinants of presence and predictive factors of healing
3. Functional, radiological and biological markers of alveolitis and infections of the lower respiratory tract in patients with systemic sclerosis
Bronchoalveolar lavage fluid and progression of scleroderma interstitial lung disease
Come eseguire la diagnosi
Secondo i criteri classificativi formulati dall'American College of Rheumatology nel 1980 è previsto un criterio maggiore, sclerosi cutanea prossimale alle dita delle mani, e uno tra i criteri maggiori o due criteri minori: sclerodattilia, fibrosi polmonare documentata alla radiografia del torace, ulcere cutanee o pitting scar.
Tra le red flags (letteralmente “bandierine rosse”) per la diagnosi precoce di malattia, così come vengono chiamati i segni clinici particolarmente sospetti individuati dal gruppo europeo per lo studio della Sclerosi Sistemica, EUSTAR, sono compresi:
- la presenza di puffy hands (mani edematose e paffute)
- il fenomeno di Raynaud
- la presenza di anticorpi anti-Scl70 o anticentromero e lo scleroderma pattern, una tipica alterazione dei capillari pei ungueali individuata alla capillaroscopia.
Anche in base al coinvolgimento cutaneo, i pazienti vengono suddivisi in tre subset:
- forma diffusa: sclerosi cutanea che si diffonde prossimalmente ai gomiti o alle ginocchia o che coinvolge tronco o addome;
- forma limitata: sclerosi cutanea distale rispetto a gomiti e ginocchia; include anche la forma CREST (calcinosi cutanea, Raynaud, esofagopatia, sclerodattilia, teleangiectasie);
- forma sine scleroderma: assenza della sclerosi cutanea, ma presenza di impegno tipico degli organi interni e anticorpi specifici di malattia.
Oltre alla determinazione degli autoanticorpi ANA e anti-ENA, tra le indagini per la diagnosi di malattia, per la ricerca e la stadiazione dell'impegno d'organo sono comprese:
- capillaroscopia per la ricerca dello scleroderma pattern (megacapillari e aree avascolari);
- spirometria, DLCO, TC torace ad alta risoluzione per lo studio dei polmoni;
- ECG Holter, ecocardiogramma con eventuale cateterismo dx, RMN cardiaca per lo studio del cuore;
- manometria esofagea e rettale, radiografia ed esofagogastroduodenoscopia per lo studio del digerente.
Trattamenti
Il trattamento del fenomeno di Raynaud e delle ulcere cutanee è basato sull’assunzione di farmaci calcio-antagonisti, di prostanoidi endovena e dell'inibitore non selettivo dell'endotelina, il bosentan.
Per il trattamento della fibrosi polmonare è prevista la somministrazione di ciclofosfamide per bocca o endovena e una terapia di mantenimento con azatioprina.
Il trattamento dell'ipertensione polmonare isolata prevede l'impiego di inibitori dell'endotelina selettivi e non, come l'ambrisentan e il bosentan, degli inibitori delle fosfodiesterasi, come il sildenafil ed il tadalafil, e di prostanoidi come l'epoprostenolo.
Sono in corso di studio trattamenti sperimentali con altri immunosoppressori come il micofenolato mofetile e con farmaci biologici1. Infine il nostro centro segue gli studi sulla gravidanza in pazienti con sclerodermia2.
Humanitas ha grande interesse nello studio e nel trattamento della Sclerosi Sistemica, per cui ha attivato percorsi e ambulatori dedicati alla malattia oltre a studi di ricerca di laboratorio.
La reumatologia di Humanitas ha a disposizione un ambulatorio per le pazienti affette da questa malattia, utilizza gli spazi del Day Hospital per le terapie infusive, partecipa a gruppi di studio per la ricerca sulla malattia.
Note
1. B cell depletion in diffuse progressive systemic sclerosis: safety, skin score modification and IL-6 modulation in an up to thirty-six months follow-up open-label trial
Tumor necrosis factor-alpha inhibitor therapy in erosive polyarthritis secondary to systemic sclerosis
2. Brief report: successful pregnancies but a higher risk of preterm births in patients with systemic sclerosis: an Italian multicenter study
Disclaimer
Le informazioni riportate sono da intendersi come indicazioni generiche e non sostituiscono in alcuna maniera il parere dello specialista.