Tumore del pancreas
Il pancreas è l’organo, posizionato in profondità nell’addome, che svolge la funzione di produrre diversi ormoni tra i quali l’insulina (che aiuta a regolare il metabolismo degli zuccheri nel sangue) e vari enzimi utili alla digestione. Esistono diversi tipi di tumori del pancreas: tra questi il più comune è l’adenocarcinoma, che origina nei dotti che trasportano gli enzimi digestivi; sono più rari quelli che originano dalle cellule che producono gli ormoni, chiamati tumori endocrini, e i tumori di tipo cistico.
L’adenocarcinoma è un tumore che cresce e si diffonde rapidamente, difficile da diagnosticare a uno stato iniziale. Restano ancora sconosciute le sue cause: si sviluppa in conseguenza dell’accumulo di cellule pancreatiche che hanno subito un’alterazione genetica che le porta a moltiplicarsi in maniera incontrollata, senza mai morire.
Fattori di rischio
Alcuni fattori che possono aumentare il rischio di insorgenza del carcinoma del pancreas sono:
- età: quella più a rischio è dopo i 60 anni
- sovrappeso e obesità
- pancreatiti, cioè le infiammazioni croniche del pancreas, in particolare le forme di pancreatite cronica ereditaria
- diabete
- fumo
- presenza di casi di tumore al pancreas in famiglia
- presenza in famiglia di malattie genetiche che possono aumentare il rischio di cancro, come la mutazione del gene BRCA2 (responsabile di alcune forme di tumore alla mammella), la sindrome di Peutz-Jeghers, la sindrome di Lynch, il melanoma-nevo multiplo atipico familiare.
Con quali sintomi si manifesta il tumore del pancreas?
Il carcinoma del pancreas si sviluppa spesso senza manifestare sintomi precoci; la maggior parte di essi sono determinati dalla posizione del pancreas e dai suoi rapporti con gli organi circostanti.
I principali sintomi sono:
- ittero (ossia colorito giallo della cute e delle sclere): compare quando la bilirubina, una sostanza normalmente prodotta dal fegato, si accumula nel sangue. Solitamente la bilirubina fluisce dalle vie biliari all’intestino passando attraverso il pancreas: se questo passaggio viene bloccato da un aumento di dimensioni del pancreas, la bilirubina si riversa nel sangue causando l’ittero. In genere l’ittero è correlato ad un colore scuro delle urine e ad un colorito chiaro delle feci;
- dolore: si ha nei casi in cui una massa pancreatica comprima o infiltri i nervi circostanti. Generalmente si ha un dolore di tipo sordo, mal definito, di solito localizzato a sbarra ai quadranti addominali superiori e non di rado irradiato posteriormente al dorso
- nausea, mancanza di appetito, perdita di peso: questi sintomi si manifestano quando il tumore pancreatico comprime o irrita lo stomaco
- comparsa improvvisa di diabete: può rappresentare un sintomo precoce, soprattutto quando compare in assenza di una familiarità.
È possibile prevenire il tumore del pancreas?
Dato che la causa di questo tumore è ancora sconosciuta, pertanto non si hanno ancora a disposizione informazioni definite sui fattori di rischio certi, si può solo consigliare di astenersi dal fumo e di seguire una dieta sana ed equilibrata.
Come eseguire la diagnosi
L’efficacia del trattamento del tumore del pancreas dipende dal fatto che sia circoscritto al pancreas oppure diffuso agli organi, ai nervi e ai vasi sanguigni adiacenti.
Ecotomografia: rappresenta spesso la prima indagine di imaging addominale, nel caso in cui il paziente avverta sintomi anche se aspecifici: talvolta è possibile che nasca il sospetto di tumore del pancreas durante esami ecografici eseguiti per altri motivi. Normalmente è necessario approfondire la diagnosi attraverso TAC.
Tomografia computerizzata (TAC): La TAC con mezzo di contrasto iodato rappresenta l’indagine più efficace sia per la diagnosi che per la stadiazione di questo tumore. Con le apparecchiature multistrato di ultima generazione è possibile acquisire scansioni estremamente dettagliate del pancreas e di tutti gli organi adiacenti, incluse le strutture vascolari, rielaborandole poi al computer per ottenere immagini secondo tutti i piani dello spazio ed anche tridimensionali. Questo consente al chirurgo di disporre di tutte le informazioni anatomiche necessarie alla programmazione dell’intervento, quando possibile.
Risonanza Magnetica (RM) e Colangio-risonanza: la RM può avere un’elevata specificità nella diagnosi della natura di una lesione del pancreas. Quando il paziente è itterico (cioè presenta sclere e cute giallastre da elevati valori di bilirubinemia), le sequenze di RM dedicate allo studio delle vie biliari (Colangiopancreatografia-RM o in inglese MRCP) permettono la diagnosi della causa e della sede precisa della loro ostruzione in modo non invasivo.
Ecoendoscopia (EUS): utilizzando un endoscopio (gastro-duodenoscopio) viene introdotta nello stomaco e nel duodeno una minuscola sonda a ultrasuoni. Sfruttando la grande vicinanza del pancreas a questi organi, si possono ottenere immagini molto dettagliate dell’organo e, se necessario, anche prelevare del tessuto con successivo allestimento di preparati citologici o inclusi microistologici. Questa indagine (completata dai prelievi bioptici) si rivela particolarmente utile per differenziare il tumore del pancreas dalla pancreatite cronica (un’infiammazione cronica del pancreas) e per meglio caratterizzare le cisti pancreatiche, che spesso sono di natura precancerosa.
ERCP e PTBD: la ERCP (Colangio-pancreatografia endoscopica retrograda) sfrutta l’iniezione di mezzo di contrasto nel coledoco o nel dotto pancreatico utilizzando un endoscopio (come nel caso precedente). Normalmente viene utilizzata quando la Colangio-Risonanza non si è rivelata risolutiva nella diagnosi della causa di ittero ostruttivo: utilizzando questa metodica, è inoltre possibile inserire stent o particolari drenaggi utili a far defluire meglio la bile attraverso l’ostacolo. Quando questo non è possibile, si può ricorrere anche alla Colangiografia percutanea transepatica (PTC). Si tratta di una tecnica di Radiologia Interventistica che consente di opacizzare le vie biliari ostruite attraverso un ago molto sottile inserito nel fegato attraverso la cute e quindi di realizzare un Drenaggio biliare percutaneo transepatico (PTBD) tramite la stessa via, sempre allo scopo di permettere alla bile di superare l’ostruzione che in alcuni casi il tumore del pancreas potrebbe comportare.
Tomografia ad Emissione di Positroni (PET): è una metodica di medicina nucleare potenzialmente d’ausilio nel completamento diagnostico dell’adenocarcinoma del pancreas, già individuato attraverso le altre metodiche di diagnostica per immagini.
Trattamenti
La rapidità e l’aggressività della diffusione del carcinoma del pancreas nei tessuti vicini, la sua refrattarietà alla chemioterapia standard e la sua tendenza a recidivare lo rendono uno dei tumori più difficili e impegnativi da trattare.
Chirurgia
La chirurgia è l’opzione terapeutica che risulta più efficace quando è possibile asportare il tumore, ossia quando non è esteso ai principali vasi sanguigni localizzati vicino né diffuso al fegato, alla cavità addominale o ai polmoni (ossia non ha generato metastasi a distanza).
Attualmente, è possibile asportare chirurgicamente il tumore (resezione) soltanto nel 20% circa dei pazienti. E, nonostante i miglioramenti a livello di diagnosi, stadiazione, tecniche chirurgiche e cure postoperatorie abbiano consentito di avere esiti molto migliori dopo la chirurgia, la resezione pancreatica resta tuttora una delle operazioni più difficili e più impegnative sia per il chirurgo che per il paziente.
Secondo numerosi studi, i risultati dell’intervento chirurgico si sono rivelati migliori nei centri in cui chirurghi specializzati vantano una specifica esperienza nella chirurgia pancreatica, effettuando un alto numero di interventi ogni anno.
Tra gli interventi di chirurgia pancreatica sono compresi:
- Duodenocefalopancreasectomia
Questo intervento chirurgico è il più frequente per il tumore del pancreas. Per riuscire ad assicurare l’esito migliore, le migliori evidenze scientifiche consigliano di sottoporsi a questo tipo di intervento in un centro che tratti un numero elevato di pazienti.
L’intervento chirurgico consiste nell’asportare la “testa” del pancreas (la porzione di pancreas situata accanto al duodeno, il primo tratto dell’intestino tenue). Per poterlo fare, il chirurgo deve asportare il duodeno, la cistifellea, la parte terminale del dotto biliare comune e, a volte, una porzione di stomaco. Lo stomaco, il dotto biliare e la porzione rimanente del pancreas sono poi anastomizzati ad un tratto dell’intestino tenue. Una complicanza non infrequente di questo intervento è lo stravaso di succo pancreatico dalle suture. Questo evento si verifica in circa il 15-20% dei pazienti operati, ma nella stragrande maggioranza dei casi non induce a reinterventi chirurgici.
Un’altra comune complicanza dell’intervento di duodenocefalopancreasectomia è la perdita di peso. Generalmente, i pazienti perdono il 7% circa del loro peso corporeo pre-intervento. Inoltre, poiché il pancreas contiene le cellule che producono l’insulina, anche il diabete potrebbe essere una complicanza; tuttavia, la maggior parte dei pazienti con livelli normali di glucosio nel sangue prima dell’intervento non sviluppa il diabete, mentre quelli con un diabete di insorgenza recente possono addirittura migliorare dopo l’intervento. Generalmente, nonostante numerosi pazienti si riprendano molto bene dall’intervento di duodenocefalopancreasectomia, alcuni di loro, fino a un terzo, possono sviluppare complicanze immediate che hanno conseguenze sulla loro qualità della vita.
- Pancreasectomia sinistra
Questo intervento consiste nell’asportazione della parte del corpo e coda del pancreas, spesso insieme alla milza. Si esegue spesso per neoplasie cistiche ed endocrine. In genere, in presenza di tumori benigni non si procede all’asportazione della milza. È l’intervento chirurgico sul pancreas per cui maggiormente si utilizza la tecnica mini-invasiva.
- Pancreatectomia centrale
In genere si ricorre a questa procedura in caso di tumori benigni a uno stadio iniziale localizzati nel collo del pancreas, un’area difficile da trattare senza l’asportazione di una larga porzione della ghiandola. Conservando più pancreas, e quindi più cellule che producono l’insulina e gli enzimi digestivi, la pancreatectomia centrale riduce il rischio di diabete e di gravi disturbi digestivi.
Altre procedure chirurgiche
Altre opzioni per il trattamento dei tumori del pancreas, tra cui la pancreatectomia totale, in cui si asportano tutto il pancreas insieme alla cistifellea, una porzione di stomaco e di intestino tenue, il dotto biliare, la milza e i linfonodi regionali. Si effettua in presenza di tumori multifocali o comunque trasmessi a tutto l’organo.
In presenza di tumori benigni di piccole dimensioni, come per esempio gli insulinomi, si procede all’esecuzione della semplice enucleazione del nodulo tumorale, risparmiando il tessuto pancreatico sano circostante.
Chirurgia mini-invasiva
In casi selezionati, si può effettuare l’intervento utilizzando una procedura (laparoscopica) mini-invasiva. È una tecnica per cui sono necessarie grandi abilità poiché l’intervento viene effettuato attraverso alcune piccole incisioni.
Radioterapia
I pazienti per cui non viene indicato l’intervento chirurgico, la maggior parte delle volte a causa dell’estensione della malattia già avanzata al momento della diagnosi, possono sottoporsi a trattamento radiante più o meno concomitante a chemioterapia.
La radioterapia viene eseguita allo scopo di ridurre il più possibile l’estensione locale della malattia anche a scopo sintomatico, nel caso in cui si verifichino disturbi associati al coinvolgimento e all’infiltrazione degli organi vicini.
Chemioterapia
Si utilizza la chemioterapia per il trattamento dei tumori del pancreas in diverse fasi della malattia. Il farmaco principale impiegato nel trattamento di questi tumori è la gemcitabina, che può essere somministrata da sola o combinata con altri farmaci. Nelle forme localmente avanzate, ovvero quelle che non possono essere trattate chirurgicamente ma senza metastasi in altri organi, si utilizza la chemioterapia allo scopo di ridurre le dimensioni del tumore e renderlo, quindi, operabile. A volte, anche per i tumori operabili è possibile che venga indicato un trattamento chemioterapico pre-operatorio al fine di eliminare le cellule tumorali che potrebbero essersi diffuse al di fuori del pancreas.
Dopo l’intervento chirurgico, in genere si ricorre alla chemioterapia per ridurre il rischio di una recidiva della malattia e in alcuni casi può essere utilizzata in associazione alla radioterapia. Infine, si sottopone il paziente a chemioterapia nelle fasi avanzate, in presenza di metastasi in altri organi, per rallentare l’evoluzione della malattia.
Protocolli di ricerca clinica
I protocolli di ricerca clinica hanno lo scopo di determinare la sicurezza e l’efficacia di una terapia: possono non rappresentare una cura, ma prolungare la vita o migliorarne la qualità. È possibile che questi protocolli indichino l’impiego di nuove molecole di diversa origine, come chemioterapici o terapie biologiche, la cui azione è mirata al meccanismo di proliferazione cellulare tipico di un preciso tipo di neoplasia (farmaci “intelligenti”). Per avere maggiori informazioni e capire quali protocolli possono essere adatti al proprio caso, è consigliabile che il paziente consulti il proprio medico di fiducia.
Disclaimer
Le informazioni riportate sono da intendersi come indicazioni generiche e non sostituiscono in alcuna maniera il parere dello specialista.