Induzione e monitoraggio dell’ovulazione
Il conseguimento di un positivo risultato dipende dalla risposta ovarica già ottenuta (numero di follicoli, livello di estrogeni) e dalla possibilità di prelevare un adeguato numero (almeno 3-4) di ovociti maturi.
Al fine di stimolare la produzione di più follicoli (e quindi di più ovociti) viene prescritta una cura di iniezioni sottocutanee (o talvolta intramuscolari) di gonadotropine ipofisiarie (induzione della multi ovulazione); ciò per indurre la maturazione contemporanea di più follicoli (fisiologicamente, infatti, ogni mese solo uno dei 15/20 che l’ovaio prepara giunge a maturazione).
In taluni casi viene prescritta una terapia preliminare con un medicinale analogo del GNRH e/o un estro progestinico (pillola), per prevenire negative interferenze ormonali sulla risposta ovarica (picco spontaneo di LH), mentre in altri viene associato alle gonadotropine un antagonista del GNRH.
Dopo circa 5-6 giorni dall’inizio della terapia di stimolazione, inizia un periodico controllo dei livelli ormonali e del numero e diametro dei follicoli, per seguire in modo costante la risposta ovarica e decidere il momento più opportuno per il prelievo degli ovociti (pick-up ovocitario).
Sia a risposta alla stimolazione che il controllo della terapia sono fondamentali per la felice riuscita del ciclo di terapia. L’uso della pillola (estroprogestinico) viene indicato in molti casi nella preparazione della terapia di induzione, poiché consente di sincronizzare il ciclo al periodo previsto per l’inizio della terapia, favorire un’omogenea risposta dell’ovaio nonché ridurre e/o annullare eventuali effetti indesiderati dei farmaci a base di analoghi del GnRH.
L’induzione della multiovulazione si avvale – in base all’esperienza sinora maturata nel mondo scientifico – di alcuni schemi di terapia che si possono sintetizzare in 2 grandi categorie:
- il primo protocollo prevede un’inibizione della risposta ipofisaria antecedente l’inizio della terapia di induzione.
- il secondo protocollo non prevede questo passaggio e la cura prende avvio dal 1°- 2° giorno del flusso mestruale di un ciclo spontaneo o sincronizzato con l’assunzione di un estroprogestinico.
Effetti collaterali
Gli effetti collaterali sono di solito modesti e di breve durata: si può andare da una leggera ritenzione idrica ad un aumento di peso corporeo non sostanzialmente diverso da quanto avviene nelle prime fasi di una gravidanza.
I rischi più gravi sono concentrati nella sindrome da iperstimolazione ovarica. Tale fenomeno – descritto raramente anche in donne non sottoposte alle terapie di procreazione assistita – comporta un discreto incremento volumetrico delle ovaie, con la produzione di liquido all’interno dell’addome e la comparsa di sintomi soggettivi talvolta importanti (senso di peso, dolore, difficoltà alla respirazione, diminuzione della diuresi). Solo in rari casi la sindrome da iperstimolazione ovarica può manifestarsi in modo estremamente grave e per questo motivo viene effettuato ogni sforzo possibile per limitarne l’incidenza.
A seguito di stimolazione ovarica, non sono stati riportati – invece – effetti a distanza di tempo, ossia collegati all’aumento di rischio per l’insorgere di malattie, oppure che possano interagire con l’andamento di patologie preesistenti in maniera diversa da quella a cui è esposta normalmente la donna in gravidanza.
La risposta all’induzione per la crescita follicolare multipla può anche risultare assente. È possibile cioè che la terapia di induzione non induca alcuna crescita di un numero adeguato di follicoli o che il monitoraggio condotto sul livello ormonali faccia supporre di non poter prelevare ovociti maturi. In tali casi, limitati a meno del 15% dei cicli iniziati, può essere necessario sospendere la cura.
I farmaci utilizzati nell’induzione della multiovulazione
I medicinali necessari in questa fase del programma vengono selezionati sulla base delle specifiche condizioni della coppia e delle esigenze del ciclo. È importante per l’équipe di Humanitas Fertility Center condividere con la coppia tutte le informazioni di cui ha bisogno circa il loro impiego, illustrando dettagliatamente le linee guida che vengono seguite nella prescrizione farmacologica.
La disponibilità di trattamenti farmacologici per la fertilità è in costante evoluzione: da questa prospettiva, Humanitas assicura un continuo aggiornamento, introducendo nuovi farmaci (in base alle revisioni della letteratura specializzata) e partecipando a protocolli clinici di ricerca, che vengono poi condivisi con la coppia.
I farmaci utilizzati per la soppressione del picco spontaneo di LH e la sincronizzazione del ciclo
Favorire la risposta ovarica è determinante al fine di incrementare le possibilità di gravidanza. A tale scopo è fondamentale prevenire ed evitare le interferenze ormonali che possano impedire il buon esito della procedura. L’introduzione di analoghi del GnRH (l’ormone di rilascio delle gonadotropine) e più recentemente degli antagonisti del GnRH hanno rappresentato un fattore di grande importanza nella possibilità di ridurre l’incidenza dei picchi spontanei di Lh, l’ormone luteinizzante che svolge diverse funzioni, ma deve essere controllato nelle terapie di induzione dell’ovulazione al fine di permettere una maturazione regolare e sincronizzata di più ovociti in contemporanea.
Gli analoghi del GnRH possono essere impiegati in formulazioni deposito (nelle pazienti in cui è attesa una normale risposta ovarica) o giornaliere e di solito vengono utilizzati nelle procedure che prevedono la soppressione dell’ ipofisi prima di procedere con la stimolazione.
Recentemente questa tipologia di cura ha iniziato ad essere prescritta in associazione ad un estroprogestinico (pillola), che consente di ridurre l’intervallo di somministrazione, il grado di soppressione ipofisaria e la sintomatologia ad essa collegata, nonché l’iniziale effetto di stimolo, con lo scopo di poter impiegare un dosaggio inferiore senza ridurne l’efficacia.
Nelle donne con una pregressa inadeguata o ridotta risposta o nei casi in cui si sospettino queste condizioni, gli analoghi del GnRH possono essere utilizzati in associazione alle gonadotropine per incrementare – nei primi giorni – la risposta ovarica, attraverso un effetto sinergico delle due molecole (effetto flare up).
Gli antagonisti del GnRH possono essere consigliati alla donna che presenta una previsione di risposta ridotta o, al contrario, eccessiva alla terapia di somministrazione. Sono associati ad un estroprogestinico per sincronizzare il ciclo e di solito rendono più breve il periodo di induzione della multiovulazione.
Nelle pazienti in cui si preveda una ‘normale’ risposta ovarica, la scelta tra agonisti e antagonisti e se vi sia una sostanziale sovrapposizione tra vari protocolli in termini di probabilità di successo è ancora oggetto di studio e riflessione.
I farmaci utilizzati per l’induzione dell’ovulazione
Le gonadotropine (FSH ed LH) hanno apportato una rivoluzione nelle possibilità terapeutiche sia nell’induzione nelle pazienti anovulatorie, sia come terapia per la stimolazione della multiovulazione delle procedure di procreazione assistita. Oggi, grazie all’introduzione di molecole derivanti dalla tecnologia del DNA ricombinante, disponiamo di prodotti più efficaci e sicuri.
Tra i vantaggi che resi possibili dalle nuove molecole ricombinanti, vi sono una maggiore omogeneità dei medicinali, una maggior efficacia a livello clinico e la possibilità di ricorrere a dosaggi inferiori di farmaco per gravidanza ottenuta (considerando anche un fondamentale principio di precauzione che ci ha orientato in modo sempre più deciso verso tale categoria di molecole). Il dosaggio impiegato viene deciso sulla base dell’età della paziente, della valutazione della riserva ovarica (conta dei follicoli antrali ed Ormone Antimulleriano), delle risposte a stimoli precedenti e dell’indice di massa corporea (BMI).
Il dosaggio giornaliero varia da 75-100 UI in soggetti giovani con eccellente riserva ovarica, sottopeso e con tratto policistico ad un massimo di 450 UI/die, limite che solitamente non viene superato, nemmeno in pazienti con riserva ovarica compromessa, perché ritenuto inefficace. Il monitoraggio ecografico ed ormonale ha come scopo quello di definire la risposta e ridurre, per quanto possibile, la quantità di gonadotropine somministrate ed il rischio di iperstimolazione ovarica.
La recente introduzione di apposite penne per l’autosomministrazione delle gonadotropine ha reso molto più agevole la procedura nonchè ridotto gli effetti collaterali per la paziente.
Esiste, nella nostra esperienza clinica, un rapporto diretto tra numero di ovociti recuperati e probabilità di successo (bimbi nati), anche senza considerare le gravidanze da crioconservazione, che giunge a ridurre l’effetto negativo dell’età.
Perciò siamo al momento poco favorevoli a regimi di ‘mild o minimal stimulation‘ che vengono proposti in particolar modo nei Paesi del Nord Europa, in cui l’età media delle pazienti è di gran lunga inferiore a quella delle nostre donne ed in cui lo stesso tasso di gravidanza viene riportato solo tramite un incremento del numero delle induzioni.
Disclaimer
Le informazioni riportate sono da intendersi come indicazioni generiche e non sostituiscono in alcuna maniera il parere dello specialista.