La capsulite adesiva della spalla, detta anche spalla congelata o Frozen Shoulder è una patologia infiammatoria dolorosa e invalidante che tende a peggiorare nel tempo, provocando la graduale perdita di mobilità dell’articolazione scapolo-omerale.
Il dolore costante, che spesso peggiora durante le ore notturne, può rendere difficile il compimento anche di gesti semplici di vita quotidiana sino alla perdita progressiva della funzionalità dell’arto superiore.
Come è possibile intervenire?
Ne abbiamo parlato con la dott.ssa Alessandra Foglia, fisiatra presso l’ambulatorio Humanitas Medical Care De Angeli a Milano.
Cos’è la Frozen Shoulder?
La capsulite adesiva o Frozen Shoulder è stata definita come “una condizione morbosa di incerta eziologia, caratterizzata da una significativa riduzione della mobilità passiva e attiva dell’articolazione gleno-omerale che si verifica in assenza di un intrinseco disordine della spalla”.
Seppur la patogenesi non sia chiara, la presenza di citochine rappresenta l’evidenza di un possibile processo autoimmunitario.
Dopo una attiva proliferazione, i fibroblasti si trasformano in cellule contrattili (miofibroblasti) causando contrattura, infiammazione, ispessimento capsulare e fibrosi. Questa cascata di eventi produce una riduzione del volume della capsula articolare ed una conseguente limitazione dei movimenti della spalla.
I pazienti affetti da Frozen Shoulder pertanto sperimentano tipicamente un’insidiosa riduzione dell’ articolarità con una quasi completa perdita della rotazione esterna passiva e attiva ed un dolore severo che usualmente peggiora durante le ore notturne.
Non ci sono significative motivazioni nella storia del paziente e nella valutazione radiologica che possano spiegare tale dolore e perdita del range of motion.
Ed è proprio con l’esclusione di tali motivazioni che, di fronte ad un quadro clinico di algia e rigidità articolare passiva e attiva della spalla, si formula la diagnosi di Frozen Shoulder.
La capsulite adesiva può essere primitiva o secondaria.
La capsulite adesiva si definisce primitiva o idiopatica quando non sono presenti fattori esterni determinanti o condizioni preesistenti. Spesso è associata a malattie sistemiche quali il diabete mellito, di cui può rappresentare il sintomo di esordio, malattie tiroidee, autoimmunitarie, dislipidemie, malattie cardiopolmonari, malattie neurologiche come il Parkinson.
La capsulite secondaria invece può insorgere dopo un evento traumatico condizionante fratture, dislocazioni o lesioni dei tessuti molli periarticolari, o in seguito ad eventi non traumatici quali osteoartriti, tendinopatie della cuffia dei rotatori, tenosinovite del capo lungo del bicipite, tendinopatie calcifiche. Questi pazienti sviluppano dolore con conseguente riduzione del movimento sino al quadro della spalla congelata.
La capsulite adesiva può essere suddivisa in 3 stadi:
- Freezing (fase del congelamento)
- Frozen (fase adesiva)
- Thawing (fase dello scongelamento)
La fase Freezing può durare dai 2 ai 9 mesi. È caratterizzata dall’esordio insidioso del dolore che peggiora tipicamente di notte e diventa sempre più intenso e dalla iniziale perdita del movimento.
La fase Frozen vede invece una graduale riduzione del dolore ed un incremento e livellamento della rigidità in cui ROM passivo e attivo si equivalgono in elevazione, abduzione e nelle rotazioni, con una perdita marcata delle rotazioni esterne. Questa seconda fase può durare dai 4 ai 12 mesi.
Nella fase Thawing, infine, il paziente sperimenta il graduale miglioramento e recupero della mobilità e la risoluzione dei sintomi in un lasso di tempo che va dai 5 ai 26 mesi.
Sebbene la capsulite adesiva sia spesso autolimitante, risolvendosi in 1-3 anni, in alcuni casi può persistere più a lungo con sintomi blandi. Il dolore resta il sintomo più usuale.
Quanto è comune la capsulite adesiva?
Si stima che la spalla congelata colpisca il 2%-5% della popolazione generale tra la 4°e la 6° decade di vita e può essere significativamente disabilitante.
Le donne sono più colpite degli uomini.
Il termine Frozen Shoulder spesso è liberamente utilizzato ed erroneamente attribuito ad altre patologie della spalla come nel caso delle lesioni della cuffia dei rotatori o nelle osteoartriti.
Anche la patologia subacromiale (le tendiniti della cuffia dei rotatori, le borsiti, la sindrome da conflitto) può assomigliare alla Frozen Shoulder nei suoi primi stadi.
Per il fisiatra, dunque, è molto importante accertarne la diagnosi con precisione, e stimare e soprattutto cifrare la perdita della mobilità passiva e attiva della spalla, non solo per indicare il corretto trattamento farmacologico e riabilitativo ma anche per il follow up del quadro clinico, sino al recupero funzionale completo del range of motion e alla risoluzione dei sintomi.
L’esame clinico ed una semplice radiografia della spalla sono essenziali per formulare la prima diagnosi di capsulite adesiva. L’esame ecografico o la RMN saranno utili per escludere patologie associate.
Cosa posso fare nella pratica clinica per gestire il dolore e recuperare la mobilità?
La maggior parte delle capsuliti adesive può beneficiare della terapia conservativa.
L’educazione del paziente rappresenta lo start del trattamento.
Spiegare la storia naturale della malattia aiuta a ridurre la frustrazione, placa le paure e aumenta la compliance del paziente.
Il trattamento antalgico include l’uso di farmaci quali FANS, glucocorticoidi orali e/o somministrati con iniezioni intra-articolari e/o l’uso della terapia fisica.
Il trattamento riabilitativo, volto al recupero della mobilità, include la somministrazione di esercizi di breve durata e pluriquotidiani di self-stretching caso-specifici, eseguiti dal paziente stesso al proprio domicilio (Home-exercises) dopo adeguata istruzione in ambulatorio.
Questi esercizi autogestiti rappresentano il trattamento di prima scelta da indicare. È stato dimostrato infatti che combinare la terapia farmacologica con la terapia fisica e gli home-exercises è più efficace della terapia farmacologica somministrata da sola.
Analogamente associare le infiltrazioni intrarticolari con la fisioterapia porta a risultati migliori sul recupero funzionale della spalla se comparati a quelli ottenuti con le sole infiltrazioni intrarticolari.
Gli esercizi vanno tuttavia indicati con modalità diverse a seconda dei sintomi, del range of motion e dello stadio della patologia.
Freezing phase
Durante la fase di congelamento il dolore è predominante.
I pazienti traggono beneficio dalla terapia farmacologica combinata ad un esercizio “gentile” in cui le mobilizzazioni della spalla devono avvenire entro un tollerato range articolare (range pain-free, essere pluriquotidiane, autogestite e di breve durata (massimo 5 secondi).
Possono essere indicati esercizi pendolari, di elevazione anteriore passiva nel piano scapolare in posizione supina, esercizi posturali di rilassamento scapolare e di allungamento del tratto cervico-dorsale.
Esercizi aggressivi di stretching oltre la soglia del dolore non sono consigliati: possono aggravare sintomi e rigidità. Gli esercizi di rinforzo muscolare sono controindicati.
Frozen phase
Similarmente alla fase di congelamento, gli home-exercises sono da continuare, in particolare gli esercizi di allungamento per i muscoli del torace e della regione posteriore della spalla, per il recupero delle rotazioni esterne e dell’elevazione anteriore della gleno-omerale.
In questa fase possono essere aggiunti esercizi di “risveglio muscolare” in isometria o statici che non richiedono il movimento articolare, in particolare dei rotatori esterni e periscapolari.
Esercizi di retrazione scapolare “gentile” sono la base per il rinforzo dei muscoli periscapolari, l’esercizio in rotazione esterna aiuta il recupero della flessione e della abduzione.
Anche in questa fase non sono consigliati esercizi aggressivi per non aggravare la sinovite con il conseguente insorgere del dolore.
Thawing phase
Nella fase di scongelamento il paziente sperimenta un graduale ritorno del range of motion e la remissione dei sintomi. Rispetto alle fasi precedenti il paziente può eseguire un numero maggiore di esercizi di allungamento e gli è permessa una durata di mantenimento più lunga per ogni singolo stretching.
Gli esercizi di potenziamento muscolari sono importanti in questa fase in quanto la spalla è debole dopo mesi di rigidità e inattività. Possono pertanto essere indicati esercizi in acqua calda eseguiti ” al rallentatore” e senza attrezzi e gli esercizi isometrici della cuffia dei rotatori e del deltoide.
Esercizi posturali infine completano il recupero funzionale della spalla.
Per sintetizzare:
1) I pazienti con capsulite adesiva sperimentano tipicamente una insidiosa e dolorosa rigidità della spalla con una pressoché completa perdita della rotazione esterna passiva e attiva.
2) La capsulite adesiva presenta 3 fasi: freezing (fase di congelamento) in cui predomina il dolore; frozen (fase adesiva) caratterizzata da rigidità articolare; thawing (fase dello scongelamento) in cui vi è una remissione dei sintomi e un progressivo recupero del range of motion. La capsulite è spesso autolimitante.
3) Il trattamento più comune ed efficace è quello conservativo. Include FANS, corticosteroidei (somministrati per OS o con iniezioni intrarticolari) e fisioterapia.
4) Prima linea del trattamento conservativo sono gli esercizi di self-stretching autogestiti al domicilio (home exercises) somministrati in base al quadro clinico e alle fasi della malattia.
5) Nella fase dolorosa (Freezing) lo stretching “gentile “dovrà essere pain-free ed essere eseguito con modalità pluriquotidiane e di breve durata (max 5 secondi) dopo un semplice addestramento in ambulatorio.
6) Nella fase adesiva (Frozen) gli esercizi di allungamento possono aumentare in frequenza e durata ed includere lo stretching della capsula posteriore; il potenziamento muscolare inteso come “risveglio muscolare“ è indicato in isometria per i muscoli periscapolari con esercizi di retrazione scapolare e per i rotatori esterni.
7) Nella fase di scongelamento (thawing) il paziente sperimenta un graduale ripristino del normale range of motion. Sia lo stretching che il potenziamento muscolare possono essere aumentati in termini di frequenza e durata. L’idrokinesiterapia ed il lavoro posturale rappresentano una valida strategia terapeutica efficace per il recupero funzionale globale della spalla.
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