Il lupus eritematoso sistemico (LES) è una patologia che si manifesta in modi diversi da persona a persona, rendendo spesso la diagnosi e la previsione del decorso della malattia particolarmente complesse. Errori e ritardi nell’identificazione della malattia non sono rari a causa della natura complessa di questa patologia. Il LES può infatti evolvere in maniera imprevista, alternando periodi in cui i sintomi migliorano (remissione) a momenti in cui la malattia si aggrava nuovamente (riacutizzazione)[1].
Ne abbiamo parlato con il dott. Piersandro Riboldi, reumatologo presso Humanitas Medical Care di Monza.
Che cos’è il lupus eritematoso sistemico?
Il lupus è una malattia autoimmune sistemica contraddistinta da eruzioni cutanee eritematose, ipersensibilità alla luce solare e coinvolgimento multiorgano che può includere i reni, le articolazioni, il sistema nervoso centrale e periferico, le membrane sierose, il sistema emopoietico, il cuore e i vasi.
Il LES colpisce prevalentemente il sesso femminile, in particolare tra i 15 e i 40 anni, con un rapporto di incidenza tra femmine e maschi di 9:1, probabilmente a causa di fattori ormonali ed epigenetici che predispongono maggiormente il sesso femminile alla malattia.
Il lupus può presentarsi in casi familiari ma è più spesso sporadico.
Quali sono le cause del lupus eritematoso sistemico?
Le cause del lupus non sono ancora pienamente comprese, ma la ricerca suggerisce che vi sia un’iperattività del sistema immunitario in parte su base genetica che, per un difetto nel processo di apoptosi, viene esposto ad auto-antigeni nucleari con conseguente produzione di anticorpi[2]. Questo processo potrebbe scatenare un attacco del sistema immunitario contro parti del corpo, come il DNA. Anche l’esposizione ai raggi UV può aggravare la malattia e provocare manifestazioni cutanee.
Anche alcuni fattori ambientali con cui entriamo in contatto, specie nei primi anni di vita, possono innescare una suscettibilità già presente a sviluppare la malattia. Inoltre, gli ormoni femminili tendono a stimolare maggiormente il sistema immunitario.
Quali sono i sintomi del lupus eritematoso sistemico?
Il lupus eritematoso sistemico può manifestarsi con sintomi sistemici, come febbre, stanchezza; segni cutanei e mucosi, come afte orali, rash a farfalla al volto, lesioni eritematose nelle zone esposte al sole, alopecia areata e perdita diffusa di capelli, lesioni rosso-violacee del palato duro e nasali, vasculite cutanea, fenomeno di Raynaud.
Coinvolgimento renale con sindrome nefritica e sindrome nefrosica; coinvolgimento articolare con artralgie e artrite; coinvolgimento del sistema emopoietico con leucopenia, anemia emolitica, piastrinopenia; coinvolgimento del sistema nervoso centrale con deficit di concentrazione, epilessia, psicosi; coinvolgimento delle sierose con pericarditi, pleuriti e coinvolgimento cardiaco, con interessamento valvolare.
Come viene diagnosticato il lupus eritematoso sistemico?
Per la diagnosi di lupus eritematoso sistemico, i medici si affidano a criteri specifici, che includono la presenza di almeno quattro manifestazioni cliniche o laboratoristiche della malattia, oppure il riscontro di una biopsia renale positiva associata ad anticorpi anti nucleo (ANA) e/o anti-DNA. Gli anticorpi ANA sono rilevabili in oltre il 90% dei pazienti con lupus, gli anticorpi anti-DNA in circa il 50% dei casi e gli anti-Sm/RNP nel 15%.
Altri anticorpi meno specifici, ma frequentemente presenti, sono gli anti-SSA e gli anti-SSB (presenti nel 40% dei pazienti). Inoltre, una quota significativa di pazienti ha anticorpi anti-fosfolidipi (LAC, anticardiolipina, anti-beta 2 glicoproteina I), che possono causare complicanze come trombosi venose e arteriose e aborti spontanei e complicanze legate alla gravidanza.
La valutazione della malattia si avvale anche di esami strumentali e di laboratorio, come:
- Esami ematici per misurare i livelli del complemento (C3 e C4, che si abbassa in caso di malattia attiva e anticorpi anti DNA), l’emocromo, la creatinina, la VES (indice di infiammazione), elettroforesi
- Analisi del sedimento urinario e valutazione della proteinuria nelle 24 ore
- Biopsia renale che aiuta a classificare l’entità del coinvolgimento renale in 5 classi che prevedono un approccio terapeutico e una prognosi differenti· RMN encefalo con mezzo di contrasto
- Elettroencefalogramma per valutare l’attività elettrica cerebrale
- Ecocardiogramma per esaminare la funzione cardiaca
- Rx torace per controllare i polmoni e lo spazio pleurico
- Ecografia articolare per rilevare eventuali infiammazioni o danni articolari
- Biopsia cutanea per distinguere il tipo di lupus.
Come può essere trattato il lupus eritematoso sistemico?
Nel trattamento del lupus eritematoso sistemico, specialmente durante le fasi acute della malattia e complicanze organiche gravi, vengono prescritti farmaci corticosteroidi. Questi possono essere somministrati endovena o per via orale, iniziando da dosi elevate che vengono poi ridotte ad una dose più bassa, sufficiente a mantenere sotto controllo la malattia.
I farmaci anti-malarici tra cui l’idrossiclorochina, sono comunemente usati nel trattamento del LES perchè hanno mostrato di ridurre gli episodi di riacutizzazione e sono particolarmente efficaci nel gestire le manifestazioni cutanee e articolari. Questi farmaci possono essere utilizzati anche durante la gravidanza.
Nel trattamento di LES possono essere inclusi anche gli immunosoppressori. La ciclofosfamide, che un tempo era il trattamento principale per la glomerulonefrite lupica, oggi è meno utilizzata. L’azatioprina è frequentemente impiegata come trattamento di mantenimento dopo la terapia delle fasi acute e per gestire le principali manifestazioni della malattia. Il micofenolato mofetile è un altro immunosoppressore, usato sia nelle fasi iniziali per controllare rapidamente la malattia sia come terapia di mantenimento della glomerulonefrite lupica. La ciclosporina viene usata specificatamente per il trattamento della glomerulonefrite membranosa, mentre il metotrexate è scelto per i casi in cui le manifestazioni artritiche non rispondono ai trattamenti con anti-malarici.
Nel caso in cui le terapie standard non fossero sufficienti, vengono utilizzati alcuni farmaci biologici come il rituximab che ha come bersaglio i linfociti B (quelli che producono gli anticorpi) e viene utilizzato soprattutto in presenza di anemia emolitica, piastrinopenia, nefrite lupica, interessamento del sistema nervoso centrale; il belimumab che è un anticorpo diretto verso un fattore di crescita dei linfociti B. È indicato per il lupus da moderato a severo e presenza di autoanticorpi e consumo di complemento (bassi livelli di C3 e C4).
Il terzo farmaco approvato per il trattamento del Lupus è afrolimumab che è diretto verso il recettore dell’interferone (nel lupus vi è un’attivazione specifica dei geni che producono l’interferone, quindi bloccandolo si controlla la malattia), anche questo è un monoclonale che va a controllare una malattia da moderata a severa con presenza di autoanticorpi e consumo di complemento.
[1] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9768607/
[2] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9768607/
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