L’esercizio fisico come alleato contro la depressione

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L’attività e l’esercizio fisico sono stati riconosciuti come strumenti fondamentali per ridurre l’impatto delle malattie croniche, tra cui l’ansia e la depressione. L’esercizio fisico può essere prescritto come trattamento per la depressione da lieve a moderata, o in combinazione con altri trattamenti per i casi di depressione grave. Troppo spesso i pazienti sentono la parola “esercizio fisico” e sviluppano una reazione avversa, in quanto pensano che si tratti di un allenamento intensivo riservato solo agli atleti. È fondamentale che tutti i professionisti che si occupano di salute mentale conoscano i protocolli per aiutare le persone affette da depressione con queste terapie di nuova generazione, che sappiano come integrare le prescrizioni di esercizio fisico nei piani di trattamento, sulla base di un approccio di medicina personalizzata alla cura del disagio emotivo. La sfida, quindi, riguarda sia specialista che paziente e punta a capire come sia possibile trasmettere l’importanza dell’esercizio fisico per aumentare le possibilità che si impegni e si lasci aiutare da questa strategia. 

Mens sana in corpore sano dicevano un tempo i romani e oggi, a distanza di millenni, le neuroscienze lo confermano. Infatti, stili di vita poco attivi e periodi di sedentarietà sempre più prolungati sarebbero associati a un rischio maggiore di mortalità. Questo è ancora più preoccupante nel periodo che stiamo vivendo, in cui la pandemia di coronavirus (COVID-19) ha costretto miliardi di persone a stravolgere i propri ritmi di vita, soprattutto per quanto riguarda il lavoro e l’istruzione a distanza, che obbligano le persone a rimanere sedute davanti al PC per molte ore al giorno e annullano anche quelle minime occasioni di movimento che potevano essere gli spostamenti casa-lavoro/scuola. Ma non solo, la quarantena e l’obbligo di rimanere presso il proprio domicilio hanno costretto molte persone a rinunciare all’attività fisica che svolgevano prima, specie poi se le dimensioni della casa o altri motivi rendono impossibile praticare movimento fisico in casa. Tutto questo potrebbe avere delle ripercussioni negative sul benessere mentale e sullo stato d’animo degli individui, soprattutto considerando che di per sé la pandemia ha aumentato i casi di persone che accusano sintomi di depressione.

Un’abitudine quotidiana

Uno studio condotto su un campione di oltre 30.000 partecipanti ha portato a due conclusioni interessanti:

  • un’ora o più di esercizio fisico alla settimana possono prevenire il 12% dei futuri casi di depressione
  • 30 minuti di esercizio fisico su una cyclette riducono i sintomi della depressione di 10 e 30 minuti dopo l’esercizio.

Lo studio considerava principalmente attività fisica aerobica, ma è interessante sottolineare che anche l’allenamento di forza e resistenza può fornire una riduzione simile dei sintomi della depressione. Tuttavia, se l’intensità non sembra essere rilevante, lo è la durata dell’attività fisica. Infatti, per avere gli effetti protettivi dalla depressione serve un’attività fisica regolare, almeno 180 minuti a settimana. Se sporadica, il risultato non è altrettanto positivo.

Come l’esercizio fisico aiuta il nostro cervello emotivo

Ci sono varie ipotesi:

Miglioramento delle funzioni cardiovascolari: la depressione è costantemente associata a condizioni che sono note per aumentare il rischio di malattie cardiovascolari. Studi randomizzati dimostrano che anche brevi periodi di esercizio fisico possono migliorare la funzione cardiovascolare, sia nei soggetti più giovani che in quelli più anziani.

Benessere psico-emozionale associato alla perdita di peso: sebbene l’intervento più efficace per perdere peso rimanga la riduzione delle calorie assunte giornalmente, anche l’esercizio fisico regolare può prevenire l’obesità o l’eccesso di peso e attenuare alcuni dei loro effetti negativi. Questo perché l’attività fisica favorisce una migliore regolazione degli ormoni dell’appetito e velocizza il metabolismo. Il peso è connesso al benessere psico-emozionale perché, se da un lato sentirsi in forma e vedersi bene aiuta il senso di autostima e di autoefficacia, dall’altro le farmacoterapie antidepressive hanno tra i principali effetti collaterali l’aumento di peso. Riuscire a bilanciare questo aspetto è fondamentale. Inoltre, sembrerebbe esserci una connessione neurobiologica tra l’aumento del peso e la presenza di sintomi di depressione.

Migliore risposta allo stress: svolgere regolare attività fisica, che migliora anche le funzioni cardiovascolari, rende più efficace la risposta ormonale allo stress, ad esempio quella dell’asse HPA. Così, la risposta a fattori di stress lievi o familiari è minore, e il recupero dal momento negativo è migliore e più rapido.

Benessere generale dell’organismo: l’esercizio fisico riduce la risposta infiammatoria, ritarda l’invecchiamento del sistema immunitario e migliora anche il controllo autonomo del cuore oltre ad altri organi. Inoltre, studi clinici randomizzati hanno dimostrato che l’esercizio fisico migliora il controllo glicemico e riduce la resistenza all’insulina, migliora il profilo lipidico, abbassando i trigliceridi e le lipoproteine a bassa densità e aumentando le lipoproteine ad alta densità.

Evitamento di stili di vita negativi: in genere, le persone depresse tendono ad abbandonarsi a uno stile di vita negativo (dieta sbilanciata, uso di alcol, fumo di sigaretta, minore aderenza ai farmaci e inattività fisica). In particolare, gli individui depressi non solo passano meno tempo a fare attività fisica, ma conducono anche una vita molto più sedentaria rispetto alle loro controparti non depresse. Introducendo una routine di attività fisica nella quotidianità delle persone depresse non solo aiuta a spezzare lo stile di vita negativo, ma anche evita future complicanze legate alla cattiva salute muscolare e cardiovascolare che possono condurre alla mortalità. 

Effetti sul cervello: l’esercizio aerobico è associato ad un aumento del volume dell’ippocampo e a migliori performance della memoria. L’esercizio fisico aumenta anche le prestazioni nell’area delle funzioni esecutive, il che è attribuito ad una maggiore funzionalità del cingolo anteriore e della corteccia prefrontale. Inoltre, l’esercizio aerobico sottoregola il fattore neurotrofico derivato dal cervello (BDNF)17 e migliora il rilascio di dopamina 18, serotonina e acetilcolina neurotrasmettitore 20, che hanno tutti un ruolo nella regolazione dell’umore e delle funzioni cognitive. L’allenamento di resistenza ha dimostrato migliorare le prestazioni della memoria e la formazione di concetti verbali, questo potenzialmente grazie all’aumento del fattore di crescita-1 insulinosimile (IGF-1). Inoltre, l’esercizio fisico ha dimostrato migliorare il flusso sanguigno cerebrale regionale negli uomini anziani sedentari. Fare movimento favorisce anche il rilascio di endocannabinoidi, i quali possono contribuire al miglioramento dell’umore. Per tutti questi motivi, riconsiderare gli effetti positivi sulle funzioni neurobiologiche e cognitive durante l’attività fisica può aiutare ulteriormente a far comprendere al paziente che l’attività fisica può essere efficace tanto quanto la psicofarmacoterapia nella cura della depressione.

Effetti sulle funzioni cognitive: in uno studio recentemente pubblicato su Neurology, 160 soggetti con iniziale decadimento cognitivo sedentari e con fattori di rischio cardiovascolare sono stati randomizzati in un gruppo che svolgeva esercizio fisico aerobico al 75%-80% della riserva cardiaca tre volte alla settimana e un gruppo di controllo, notando un beneficio sui test cognitivi già a 6 mesi, soprattutto sulle prove esecutive e globali. L’effetto benefico dell’esercizio fisico sulle funzioni cognitive può essere attribuito a vari fattori: è in parte indiretto attraverso una riduzione del rischio cardiovascolare, ma in parte anche diretto, dato che durante l’esercizio fisico viene secreta una serie di ormoni e molecole che modulano la trasmissione sinaptica, il metabolismo cerebrale e periferico, il flusso ematico cerebrale e la funzione neurotrasmettitoriale. Una di queste sostanze è l’irisina, una molecola secreta dal tessuto muscolare durante l’esercizio fisico. La sua azione termogenica e stimolante del metabolismo si basa sulla capacità di convertire il grasso bianco (che tende ad accumularsi, soprattutto a livello viscerale) in quello bruno (fonte energetica a immediata disponibilità). Quest’ormone è stato tuttavia rilevato anche nel cervello umano ed in particolare nell’ippocampo, struttura fondamentale per la memoria. Nell’ippocampo e nel liquido celafo-rachidiano delle persone colpite dall’Alzheimer se ne trova inoltre una quantità inferiore al normale. Da diversi esperimenti su modelli sperimentali si è visto che l’attività fisica favorisce la produzione di irisina, che è uno dei mediatori in grado di preservare la memoria e la plasticità sinaptica anche quando l’accumulo di beta amiloide (la proteina che si deposita nel cervello dei soggetti con Alzheimer) è già iniziato.

Esercizio: sulla depressione, ha lo stesso impatto positivo che sulle malattie fisiche?

L’esercizio fisico può avere un effetto significativo sul ritardo della mortalità nei pazienti con malattia coronarica accertata, ictus, scompenso cardiaco e diabete, in misura paragonabile a quella dei farmaci di prima linea.

Gli esperti potrebbero chiedersi se i risultati provenienti da persone con malattie fisiche possano essere direttamente tradotti in individui con depressione. Gli studi che riguardano specificamente questi ultimi non sono numerosi, ma le prove preliminari suggeriscono che i benefici dell’esercizio fisico possono applicarsi anche a chi soffre di depressione, pur rimanendo questa un’ipotesi ancora da confermare. Ad ogni modo, considerando i benefici e i bassi rischi clinici associati all’esercizio fisico, si ritiene che raccomandarlo ai pazienti con depressione e comorbidità fisiche dovrebbe già essere la norma, piuttosto che l’eccezione.

L’esercizio fisico può essere prescritto come trattamento per la sola depressione da lieve a moderata o per la depressione grave in combinazione con altri trattamenti. L’esercizio fisico si è rivelato favorevole sia per prevenire i sintomi, per contrastarli nella fase acuta della loro manifestazione e anche per migliorare i tassi di ricadute.

Attualmente, solo pochi fattori di rischio cardiovascolare legati allo stile di vita non hanno dimostrato di rispondere in modo significativo all’esercizio fisico, vale a dire il consumo di alcol e il fumo di sigaretta. Nonostante questo, i primi risultati relativi alla cessazione dell’abitudine al fumo, all’abuso di alcol e all’uso di sostanze tra gli individui con disturbi mentali sono promettenti.

La prescrizione di esercizio fisico nella pratica clinica (e nella vita) quotidiana

Come è possibile promuovere l’attività fisica in individui che già soffrono di una mancanza di motivazione, di un basso senso di energia fisica e di una ridotta iniziativa come sintomi intrinseci del loro stato di salute mentale? Attualmente, sono state proposte varie raccomandazioni per prescrivere l’esercizio fisico a persone affette da depressione, sulla base di prove empiriche o di esperienze cliniche. La prescrizione dell’esercizio fisico ottimale per il trattamento della depressione non è nota, in quanto la relazione tra la “dose” di esercizio (cioè, intensità, frequenza, durata) e la risposta terapeutica rimane per lo più sconosciuta. Pertanto, le raccomandazioni sono essenzialmente derivate da linee guida che non sono state sviluppate specificamente per la depressione.

1. Lo scetticismo: la prima sfida da affrontare è la convinzione che le persone depresse non saranno mai disposte a iniziare un programma di attività fisica. Tuttavia, soprattutto nei casi in cui si riesce ad instaurare un buon rapporto terapeuta-paziente, per molti individui con sintomi depressivi sottosoglia, lievi o moderati sarà meno difficile optare per l’esercizio fisico e dimostrare una costanza soddisfacente.

2. Esercizi piacevoli: studi su individui depressi mostrano che se le persone provano piacere nello svolgere gli esercizi fisici, sarà più probabile non solo che siano più costanti nell’attività, ma anche che ci sia un miglioramento nei sintomi della depressione. La prescrizione di esercizi che possono piacere è infatti una tendenza emergente nella scienza dell’esercizio fisico e può essere particolarmente utile per il trattamento della depressione. Questo metodo va oltre le prescrizioni tradizionali, che hanno come obiettivo la massimizzazione della forma fisica o della salute in generale e la minimizzazione dei rischi, in quanto si cerca di aggiungere anche la componente piacevole all’attività che comporta delle ripercussioni positive anche sulla costanza. Infine, l’intensità appropriata è “la più alta intensità sicura”, cioè quella che induce un senso di stanchezza sufficiente e che porta le persone oltre il livello di comfort. Nonostante questo, gli esperti raccomandano comunque di adottare un’ottica di “no pain, no gain”.

3. Socializzazione: per le persone affette da depressione fare esercizio fisico può essere un’ottima possibilità di socializzazione. Fare attività fisica in gruppo ha dimostrato maggiore efficacia in termini di continuità e maggiore soddisfazione intesa come piacevolezza.

4. Approccio collaborativo: i professionisti della salute mentale non devono affidarsi solo a se stessi per pianificare e prescrivere l’esercizio fisico ai propri pazienti affetti da depressione, ma collaborare con altri specialisti con background disciplinari differenti (ad esempio, leader di gruppo, personal trainer, fisiologi dell’esercizio clinico, specialisti del benessere, fisioterapisti). L’importante è che sia sempre presente una figura con esperienza specifica nel campo della salute mentale, date le difficili caratteristiche cognitive ed affettive della depressione. In altre parole, un approccio collaborativo interdisciplinare ben integrato è assolutamente essenziale per ottenere i migliori effetti possibili.

5. Personalizzazione: le strategie pratiche includono mantenere routine precise di esercizio fisico, ma anche ascoltare le preferenze del paziente e le sue difficoltà. Queste strategie aiutano a formulare un programma personalizzato che il paziente può mantenere:

a. per frammentare obiettivi di esercizio fisico “grandi” in pezzi più piccoli e realizzabili.

b. incoraggiando a seguire degli allenamenti in gruppo o sottolineando gli effetti positivi dell’esercizio fisico sull’umore.

c. per lavorare sulla tolleranza all’esercizio fisico e sui limiti fisici del paziente, al posto di insistere sull’intensità dell’allenamento. Infatti, gli effetti positivi dell’attività fisica sull’umore sarebbero indipendenti dall’intensità.

d. per parlare e discutere con i pazienti dei cambiamenti neurobiologici osservati durante l’esercizio fisico che possono contribuire a migliorare l’umore e al miglioramento dei processi cognitivi (psicoeducazione).

E bambini e adolescenti?

Nei bambini, l’aumento dell’attività fisica da moderata a vigorosa può prevenire i futuri sintomi della depressione. Negli adolescenti, più attività fisica (PA) e minor tempo passato davanti a uno schermo (ST) sono positivamente associati alla salute mentale.

Per loro, gli aspetti che danno valore all’intervento sono:

  • importanza della scelta: poter selezionare l’intensità dell’esercizio e scegliere se partecipare o meno
  • esperienza condivisa: stare con altri adolescenti che hanno avuto problemi e preoccupazioni simili
  • senso di realizzazione: fare qualcosa e sentirsi meglio con se stessi
  • routine: avere una routine costante nella vita
  • distrazione: poter concentrare l’attenzione sull’esercizio fisico e distrarsi da altri problemi e preoccupazioni
  • sentirsi più sani: come risultato della pratica dell’esercizio fisico

I cambiamenti percepiti dagli adolescenti sono stati il miglioramento del sonno, l’aumento di energia, la maggiore motivazione a impegnarsi con i coetanei, la famiglia e nelle attività scolastiche, il miglioramento dell’umore e dell’auto-efficacia, le migliori interazioni sociali e un atteggiamento più positivo verso l’esercizio fisico.

Una tabella da seguire

  • monitorare con dispositivi le performance dell’attività fisica
  • Prescrivere e monitorare cambiamenti nel tempo
  • Fornire indicazioni pratiche o consigli su luoghi dove fare esercizio
  • Fare riferimento a altri professionisti quando possibile

Come ingaggiare il paziente?

Forza e resistenza

Spesso non si pensa all’allenamento di forza o resistenza quando si parla di esercizio fisico. Tuttavia, questo tipo di attività fisica può essere molto più piacevole dell’attività aerobica, pur avendo gli stessi benefici.

Come migliorare?

Un obiettivo da stabilire potrebbe essere l’aumento del tempo che si riesce a mantenere in wall-sit (“seduti” mantenendo le ginocchia a 90° con la schiena ben aderente alla parete). Si può iniziare con 30 secondi e aumentare progressivamente il tempo, man mano che ci si rafforza. Non è necessario frequentare un centro fitness, specialmente se vi crea disagio: anche l’allenamento a casa offre ottimi benefici.

Personalizzazione

Personalizzare l’esercizio fisico è fondamentale, per questo bisogna comunicare allo specialista che ci sta seguendo le nostre preferenze e anche i nostri limiti, ricordando che verremo aiutati a superare tutte le barriere che ci bloccano. 

Come migliorare?

Fare una semplice camminata quotidiana potrebbe risultare noioso e ripetitivo. Per questo, lo specialista ci può suggerire di combinare l’allenamento aerobico e quello di resistenza. Eventualmente, si può prendere in considerazione l’idea di unirsi a delle attività sportive organizzate localmente (non solo allenamenti, anche manifestazioni sportive domenicali, eventi, corse di beneficenza).

Socializzazione

Le relazioni sociali sono fondamentali per la salute. In genere, se si ha la possibilità di svolgere attività sportiva con un amico o una persona cara, è più facile riuscire ad essere più costanti negli allenamenti.

Come migliorare?

Un buon consiglio potrebbe essere quello di unirsi ai gruppi di corsa insieme a un amico, oppure andare a fare delle passeggiate quotidiane con il partner o vicino di casa.

Corsa/camminata

Anche 30 minuti di attività aerobica possono essere utili per migliorare lo stato dell’umore, sia nel breve che lungo termine.

Come migliorare?

Una camminata quotidiana dopo cena può essere un buon pretesto per stabilire una routine. Anche l’abitudine di fare una camminata breve non appena sorgono i sintomi di stress o depressione può rivelarsi molto utile.

Tempo

180 minuti alla settimana sono il tempo necessario per raggiungere il picco degli effetti positivi dell’esercizio fisico sull’umore. Ad ogni modo, qualsiasi aumento di attività fisica, anche se minimo, apporta dei benefici.

Come migliorare?

Se proprio si sente avversione verso qualsiasi tipo di attività fisica, si può iniziare con qualcosa di breve (10 minuti) di esercizio aerobico o di resistenza un paio di giorni alla settimana. Quest’attività, anche se minima, può dimostrare miglioramento dell’umore e i risultati positivi serviranno come stimolo per incoraggiarsi a continuare.

Effetti sul cervello

Fattore neutrofico cerebrale

Il fattore neurotrofico cerebrale o BDNF è sottoregolato dall’esercizio fisico. Questo è cruciale per la crescita neuronale.

Fattore di crescita-1 insulinosimile

IGF-1 è regolato con l’esercizio di resistenza e può essere associato al miglioramento di processi cognitivi, ad esempio la memoria.

Flusso sanguigno cerebrale

L’afflusso di sangue al cervello è aumentato durante lo svolgimento di esercizio fisico, il che migliora le funzioni cognitive e l’umore.

Endocannabinoidi 

Durante l’esercizio fisico aumenta il rilascio di endocannabinoidi, che migliorano l’umore.

Neurotrasmettitori monoaminici

L’esercizio fisico aumenta il rilascio postsinaptico di neurotrasmettitori monoaminici (dopamina e serotonina). Entrambi giocano un ruolo ben conosciuto nella regolazione dell’umore. Aumenta anche la produzione di Acetilcolina che è associata al miglioramento dei processi cognitivi.

Dott.ssa Silvia Brioschi, psichiatra di Humanitas Medical Care

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